Pagina inhoud
Het onderzoeken van een spier op Triggerpoints (MTrPs) is een vaardigheid die essentieel is voor een juiste diagnose en behandeling. Het niet (h)erkennen van MTrPs zorgt ervoor dat mensen met chronische onbegrepen klachten de ene naar de andere therapeut of specialist bezoeken zonder dat er structurele verbeteringen worden gerealiseerd.
Met dit artikel ondersteunen we professionals, werkzaam in de gezondheidszorg, om de myofaciale component van pijnklachten een plek te geven in het klinische redeneerproces.
In dit artikel beschrijven we gedetailleerd hoe spieren effectief kunnen worden onderzocht op Triggerpoints. Welke weerstand bij palpatie kunnen worden verwacht en welke subjectieve ervaring duidt op het bestaan van verklevingen (adhesie), disfunctie en triggerpoints. Uiteindelijk volgt een casus tinitis met hoofdpijn, waarbij de Myofasciale benadering stapsgewijs wordt uitgelegd.
De Huid
De eerste weerstand bij palpatie komt van de huid. Deze bestaat uit verschillende lagen. De opperhuid (epidermis) en de lederhuid (dermis) samen de cutis genoemd.
De epidermis (opperhuid) bestaat uit vijf lagen:
- De bovenste laag is het stratum corneum, de hoornlaag. Deze laag bestaat uit dode (verhoornde) afgeplatte cellen. In deze laag zit meestal wat cholesterol, een hydrofobe stof, die vochtverlies voorkomt.
- Onder de hoornlaag ligt het stratum lucidum, de heldere laag. Deze laag wordt zo genoemd omdat deze bij de meeste kleuringen helder oplicht onder de microscoop. Deze laag komt alleen in de wat dikkere huid, zoals op de handpalmen en de voetzolen voor.
- De derde laag in de epidermis is het stratum granulosum. Deze laag bevat keratohyaliene korrels.
- Onder deze laag ligt het stratum spinosum. Dit is de grootste cellaag in de epidermis. Deze bevat zogenaamde stekelcellen die met elkaar verbonden zijn via keratinefilamenten. Dit geeft stevigheid. De cellen in deze laag zijn onderling sterk verbonden via de zogenaamde desmosomen (celbruggetjes), waardoor het er, onder de microscoop, uitziet alsof de cellen van deze laag ‘stekels’ hebben. Celdeling vindt in deze laag niet meer plaats. In de normale gezonde huid is dit de breedste laag. Wanneer het aantal cellen in deze laag groter is dan normaal noemen we dit acanthose. Men spreekt van spongiose als er zich in deze laag tussen de cellen te veel oedeem (vocht) bevindt.
- De onderste laag in de epidermis is het stratum basale, de basale laag. Alle bovenliggende cellen ontstaan meestal uit deze laag. Deze laag bestaat namelijk uit levende, delende cellen. Hoe hoger je in de huid komt, hoe platter de cellen worden en hoe minder levende cellen er zullen zijn. In de basale laag komen ook melanocyten voor. Deze zorgen voor bescherming tegen UV-straling. Het stratum spinosum en stratum basale samen noemen we de laag van Malpighi. (bron: wikipedia)
De dermis (lederhuid)
- De lederhuid geeft de huid zijn stevigheid. In de dermis komen ook talg- en zweetklieren, haarwortels en zenuwen voor. Ook zijn er bloedvaten in deze huidlaag. Deze laag bestaat uit dicht bindweefsel, verdeeld over twee lagen.
- Het stratum papillare. Deze laag bestaat uit fijne type III collageenvezels en netwerken van elastische vezels. In deze laag komen onder andere fibroblasten, macrofagen, dendritische cellen, mestcellen, leukocyten, lymfocyten en plasmacellen voor.
Het stratum reticulare. Dit is een veel dikkere laag van bindweefsel en bevat veel vezelmateriaal. Ongeveer 85% daarvan zijn type I collageenvezels.
Het onderzoeken van de huid
De huid kan een eerste teken geven van verkleving ( adhesie) en disfunctie.
Om de huid te onderzoeken maken we gebruik van de oppervlakkige huidtechniek. We aaien in twee richtingen over de huid en beoordelen de verschuivingslaag tussen cutis en subcutis (huidzones). Bij een verkleving tussen de cutis en subcutis ervaart de patiënt een licht scherp gevoel. De therapeut ervaart in dit geval een raspgevoel, alsof hij of zij over een ruwe handdoek wrijft.
De subcutis
De subcutis bestaat voornamelijk uit vetweefsel, afgescheiden door bindweefselschotten. Ook zijn bloedvaten en zenuwen aanwezig. De Ruffini lichaampjes zijn langzaam aanpassende mechanoreceptor gevonden in het onderhuidse weefsel van de mens. De subcutis vormt de overgang van de huid naar de lichaamsfascie.
De Fascie
De lichaamsfascie, ook wel fascie generalis of fascia superficialis genoemd is een oppervlakkig deel van een drie dimensionale bindweefselstructuur die een continu geheel vormt in het menselijk lichaam. De fascie doordringt en omringt alle organen, spieren, botten en zenuwvezels en zorgt onder andere voor ondersteuning, bescherming en krachtsgeleiding. Ook de tastzin en propriocepsis (gewrichtsgevoel) in de fascie is goed ontwikkeld. De lichaampjes van Vater Pacini rondom gewrichten en spieren registreren snelle veranderingen en vibraties en zijn betrokken bij de proprioceptie.
De fascie past zich aan zijn omgeving aan. Afhankelijk van de functie en locatie kan de viscositeit, spanning en dikte van de fascie verschillen. Een hoge spanning of verdikking in de fascie kan wijzen op lokale disfunctie. Ook kan het wijzen op een verkleving in hoger of lager gelegen delen van de fascie of het laterale complex (omliggende organen, spieren, botten en zenuwvezels). Hoge spanning in de lichaamsfascie komt onder andere voor bij mensen die bloot staan aan langdurige en aanhoudende stress of mensen die een hoge mate van alertheid (arousal) hebben, waarbij het vegetatieve/autonome zenuwstelsel constant ingesteld is op actie (orthosympatische zenuwstelsel).
Het onderzoeken van de verschuivingslaag tussen huid en lichaamsfascie (fascia Generalis)
De lichaamsfascie is na de huid de tweede weerstand die voelbaar is bij palpatie. De laag waar verklevingen voelbaar kunnen zijn is de verschuivingsaag tussen de subcutis en de lichaamsfascie (bindweefselzones). Om de verschuifbaarheid in deze laag te beoordelen hanteren we de plooimethode, waarbij het weefsel tussen duim en wijsvinger van de onderlaag wordt opgetild. Naast de beperkte “oppakbaarheid” kan pijn wijzen op verklevingen en disfunctie in de verschuifbaarheid van subcutis ten opzichte van lichaamsfascie.
Bij de verschuifmethode, waarbij de huid ten opzichte van zijn onderlaag wordt verschoven kan plaat- of rimpelvorming wijzen op verklevingen. De plooi- en verschuifmethode worden bij voorkeur per segment, symmetrisch en paravertebraal (aan beide kanten van de wervelkolom) uitgevoerd. Uiteraard kunnen deze technieken ook in de armen of benen worden gebruikt.
Het behandelen van de het gebied tussen subcutis en lichaamsfascie geschied met een korte, dwarse (loodrecht op de spierrand) aanhaaktechniek. Deze moet scherp aanvoelen om effectief te kunnen zijn.
de Spier
Onder de lichaamsfascie vinden we de spier die zelf ook wordt omvat door wat we noemen het epimysium (myofascie). Het epimysium is een fasciestructuur die de gehele spier omhult. Het epimysium vervolgt zijn weg tussen de spiervezels door en wordt daar het perimysium genoemd. Het perimysium omhult een aantal spiervezels. Elke spiervezel zelf wordt weer omringd door het zogenaamde endomysium. Elke spiervezel bestaat uit myofibrillen. Als verschillende myofibrillen in een blijvende contractie zitten door een overmatige acethylcholine release, een ATP tekort en een overmatig Ca2+ concentratie in de cel ontstaat een spierknoop of spiercontractuur. Een aantal spierknopen samen vormen een zogenaamd Triggerpoint. Een verkorting in de myofibrillen zorgt automatisch voor een lokale verdikking, die voelbaar is als een verkleving, structuurverandering, kauwgumachtige verharding in de spier. Elke verkorting levert elders in de sarcomeer een verlenging op. Deze verlenging is voelbaar als een strakke streng of “elastiek” die de “taut band” wordt genoemd. Omdat elk triggerpoint zowel een myo (spier) als een fascie (epi-, peri-, endomysium) component heeft spreken we van een Myofasciaal Triggerpoint.
Een gezonde spier voelt aan als een mals ongebakken biefstukje. Spieren met Triggerpoints als gebakken draadjesvlees met vaak meer spanning en gevoeligheid.
Het onderzoeken van de spier
De spier heeft een bepaalde spanning, omvang en structuur. Deze drie eigenschappen geven een indruk van de situatie in de spier en het functioneren van de spier.
Spanning
De spier is een actieve structuur en heeft samen met de zogenaamde passieve structuren de taak om gewrichten te stabiliseren. Hiervoor heeft een spier een optimale kracht en lengte nodig. Bij elke houding en beweging van het menselijk lichaam zullen structuren samen moeten werken voor optimale coördinatie. Afhankelijk van de houding of beweging is er dus een basisspanning nodig. Een functionele normotonus die nodig is om bovenstaande taken uit te voeren.
De ideale spanning in een spier is dus mede afhankelijk van wat er van de spier wordt gevraagd. Echter in rust voelt een gezonde spier aan als een ontspannen mals biefstukje die niet pijnlijk is bij aanraking.
Een van de typische kenmerken van fybromyalgie is dat er te weinig spanning of tonus in de spier aanwezig is. We noemen deze spier dan hypotoon. Hypotone spieren voelen “puddingachtig” aan. Hypertone spieren komen daarin tegen veel vaker voor. Er blijft dan (ook in rust) meer spanning in de spier bestaan dan nodig is voor de functie die op dat moment wordt uitgevoerd. Hypertonie kan wijzen op statische of dynamische overbelasting en vergroot de kans op het vinden van Myofasciale Triggerpoints.
Omvang
Ook de omvang of diameter van de spier is afhankelijk van de uitgevoerde functie en het aantal parallel geschakelde spiervezels. Het behoeft geen uitleg dat iemand die drie keer in de week aan fitness doet meer spieromvang heeft dan iemand die inactief is. Als een spier te weinig omvang heeft spreken we van atrofie. Atrofie kan wijzen op onderliggende pathologie, maar kan ook voorkomen bij mensen die de spier niet of te weinig gebruiken (inactiviteit).
Structuur
Een gezonde spier voelt aan als een mals ongebakken biefstukje. Verschillende lagen in de spier zijn ten opzichte van elkaar verschuifbaar en er is in een gezonde spier geen weerstand, verkleving of verharding voelbaar. Spiervezels kunnen in dit geval in hun verloop worden gevolgd.
De taut band, veroorzaakt door een verlenging van de vezelstructuur (en een verkorting elders) is de derde weerstand die bij palpatie kan worden gevoeld. De taut band is een aanwijzing dat er Myofasciale Triggerpoints in de spier te vinden zullen zijn. Een spier met Triggerpoints voelt vaak stug, is gevoelig en is te vergelijken met draadjesvlees.
Reacties van de patiënt op het onderzoeken van Triggerpoints
Een gezonde spier is niet pijnlijk. Er zijn echter veel situaties denkbaar die ervoor zorgen dat een patiënt het onderzoek van de spier als pijnlijk of gevoelig ervaart. Bovendien is het mogelijk dat deze niet alleen gevoelig is op de plek waar wordt onderzocht maar ook op andere plekken in het lichaam. Dit fenomeen wordt afgeleide pijn of reffered pain genoemd.
Een afname van de prikkeldrempel en een toename van de responsiviteit van de gevoelssensoren kan wijzen op een zogenaamde perifere sensitisatie. Ook een centrale sensitisatie, waarbij de neuronen van het centrale zenuwstelsel verhoogd prikkelbaar zijn kan voorkomen. Zowel perifere als centrale sensitisatie kan leiden tot allodynie (pijn door een stimulus die normaal geen pijn geeft) en hyperalgesie (een toename van de respons op de pijnprikkel). Deze respons kan bestaan uit een local twitch respons, shout sign (de patiënt geeft een verbale reactie) of jump sign (de patiënt geeft een fysieke reactie). Ook een grimas, het knipperen van de ogen, het stokken van de ademhaling of het klemmen van de kaken kan een uiting zijn van hyperalgesie. Al deze uitingen samen maken de kans dat u te maken heeft met een Triggerpoint erg groot. Als bij palpatie al onderstaande punten van toepassing zijn kunnen we met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid spreken van een MTrP:
- Hyperalgesie zich uitend in de “local twitch respons”, jump sign en/of shout sign;
- Palpabele strakke spierstreng, “taut band”;
- Plekgevoeligheid, allodynie;
- Herkenbare uitstralende pijn, reffered pain.
Op basis van klinische ervaringen hebben we om transparantie en registratie te bevorderen onderscheid gemaakt tussen verschillende stadia van MTrPs. Hier vindt u de uitwerking daarvan.
Stadium 1.
Je vindt een klein “strengetje” in de spier.
Er ontwikkelt zich een strakke band in de spier, ook wel “taut band” genoemd. Deze voelt aan als een strengetje en wordt veroorzaakt door een groep spiervezels en het omliggende fascie.
Wat moet ik doen?
Een snaartje in je spier is zeker geen reden tot paniek. Zie het als een signaal van de spier die aangeeft dat je soms wat te veel of te weinig van de spier vraagt. We kunnen je adviseren gezond te eten, aanhoudende stress te voorkomen, verantwoord te bewegen en niet te lang achter elkaar te zitten.
Stadium 2.
Je ervaart stijfheid in delen van je lichaam.
Een Latent Triggerpoint stadium 2 geeft stijfheid en kan de mobiliteit van de spier beïnvloeden. Bij druk geeft het Triggerpoint pijn op de plek zelf.
Wat moet ik doen?
Heb je een Triggerpoint in stadium 2 gevonden, dan is dat zeker geen reden tot paniek. Je lichaam is waarschijnlijk wel minder soepel dan het zou kunnen zijn. We kunnen je adviseren gezond te eten, aanhoudende stress te voorkomen, wat vaker de fiets te nemen of een stuk te gaan wandelen.
Stadium 3.
Je ervaart algemene stijfheid in je lijf.
Een Latent Triggerpoint stadium 3 geeft stijfheid en kan de mobiliteit van de spier beïnvloeden. Bij druk geeft het Triggerpoint pijn op de plek zelf en in (een deel van) het specifieke uitstralingsgebied.
Wat moet ik doen?
Heb je een Triggerpoint in stadium 3, dan is het verstandig preventieve maatregelen te gaan treffen. Je zou wellicht meer aandacht aan je lichaam mogen besteden, door bijvoorbeeld meer te variëren in activiteiten. Zorg dat je regelmatig even uit uw stoel komt om te variëren in houding. Neem meer tijd voor jezelf om te ontspannen.
Stadium 4.
Je ervaart regelmatig pijn.
Een Actief Triggerpoint stadium 4 geeft spontaan pijn/last. Deze kan worden geprovoceerd door druk en is dan herkenbaar vanuit momenten in het dagelijkse leven, bijvoorbeeld tijdens inspanning, na een dag computerwerk of juist bij het wakker worden.
Wat moet ik doen?
Heb je een Triggerpoint in stadium 4, dan is het verstandig maatregelen te gaan treffen. Je zou wel wat meer aandacht aan je lijf mogen besteden. We adviseren je eens langs te gaan bij een therapeut die je gericht advies kan geven. Mogelijk brengen een aantal behandelingen je weer uit de gevarenzone. Ook voor jou gelden de volgende adviezen:
- varieer in activiteiten;
- kom regelmatig uit de stoel;
- neem meer tijd voor jezelf om te ontspannen.
Stadium 5.
Je hebt constante pijn die jouw leven beïnvloed.
Een Actief Triggerpoint stadium 5 geeft constante/chronische pijn/last. Deze kan worden geprovoceerd door druk en is dan herkenbaar vanuit het dagelijkse leven.
Wat moet ik doen?
Je bent waarschijnlijk al minstens een keer bij je huisarts geweest. Wellicht ben je zelfs al eens doorverwezen naar een specialist en heeft deze een diagnose kunnen stellen. Het is aannemelijk dat er meerdere Triggerpoints betrokken zijn bij jouw pijnklachten. Deze pijnklachten kunnen worden veroorzaakt door het Myofasciaal Pijn Syndroom.
In dit stadium is het wellicht een idee eens een gespecialiseerde Myofasciaal Therapeut te bezoeken.
Behandelen van Triggerpoints
Heeft u een Triggerpoint gevonden dan is het zaak te bepalen in welk stadium het triggerpoint verkeert om vervolgens over te gaan op de behandeling. Op deze site vindt u uitgebreide informatie over zelf behandel technieken. Voor therapeuten bespreken en tonen we zowel manuele releasetechnieken als Dry Needling technieken van de 13 spieren van het Basic Muscle Model.
de 13 spieren van het Basic Muscle Model:
- mm. Sternocleidomastoideus
- mm. Scaleni
- mm. Pterigoideus
- mm. Splenius
- m. Infraspinatus
- m. Latissimus Dorsi
- mm. Abdomen
- mm. Quadratus Lumborum
- mm. Iliopsoas
- m. Gluteus minimus
- mm. Hamstrings
- m. Rectus Femoris
- m. Soleus
Spieroverzicht BMM
Een voorbeeldcasus:
Een cliënt meld zich met de diagnose Tinitis en heeft ook last van hoofdpijnen. De vraag is of de klachten wellicht een myofasciale oorzaak hebben.
Werkwijze:
- Waar zit de pijn? client tekent dit in op het formulier
- Anamnese: Welke oorzaken en belemmerende factoren zijn er aan te wijzen (ICF)
- Inspectie: Hoe is het met de stand van bekken, nek en voeten
- BFO en Functionele Actieve Test (FAT)
- Rechtstreekse ketting onderzoeken / Associatieketting behandelen FAT herhalen!!
- Segmentale desensitisatie
- Stretchen van de ketting
- Instructie en advies
