Fascial Components of the Myofascial Pain Syndrome

De Aponeurostische fascia

Met de term aponeurotische fasciae bedoelen we alle “goed gedefinieerd vezelige scheden die de spier bedekken en op de plaats van een groep spieren of dienen voor als insertie van een brede spier ” Deze bundels zijn de beter bekend als bijvoorbeeld de thoracolumbalis fascia, de tensor fascia lata, de fascia cruris etc. Binnenin de aponeurotische fasciae zijn er veel vezeligachtige bundels die in verschillende richtingen lopen en deze zijn dan ook microscopisch zichtbaar. Hierdoor werd de aponeurotische fascia lang geclassificeerd als onregelmatig dicht bindweefsel. Recente onderzoeken hebben aangetoond dat de aponeurotische bundels worden gevormd uit twee of drie lagen parallel collageen vezelbundels, waarbij elke laag een gemiddelde dikte van 277 μm is. Deze lagen zijn samengesteld collageen met evenwijdige vezelbundels.De collageenvezels van aangrenzende lagen zijn georiënteerd in verschillende richtingen, en deze vormen hoeken van 75 ° -80 °. Dit patroon werd bevestigd door de 3D-reconstructie van de crural en thoracolumbale fascia. Elke laag is gescheiden van het naastgelegen laag door een dunne laag van los bindweefsel (gemiddelde dikte van 43 ± 12 μm) dat maakt het schuiven van de lagen over de aangrenzende mogelijk en kan elke laag als onafhankelijk kunnen worden beschouwd. Verschillende onderzoeken suggereren dat de aponeurotische fascia rijkelijk is geïnnerveerd, vooral in de oppervlakkige sublaag. Bij het analyseren van de relatie tussen deze zenuwuiteinden en het omliggende vezelig weefsel wordt het duidelijk dat de capsules van de bloedlichaampjes en vrije zenuwuiteinden nauw zijn verbonden met de omringende collageenvezels. Zo kunnen we aannemen dat deze zenuweindes kunnen worden uitgerekt en geactiveerd worden bij elke keer dat de omringende diepe fascia wordt uitgerekt. De mechanoreceptoren, die worden ondergedompeld in een vezelig stroma, zijn op deze manier gevoelig voor de tractie van de onderliggende spieren, waarbij de pezen uitbreidingen doorgeven aan de fascia. Deze hypothese wordt ondersteund door embryogenetische studies die hebben aangetoond dat het bindweefselkapsel van mechanoreceptoren is afgeleid van de omliggende verbindende bindweefsel; daarom is het zeer waarschijnlijk dat verbindingen tussen deze twee elementen aanhouden in het postnatale leven.

De Myofasciale Insertie

Onderzoekers hebben ontdekt dat veel spieren fasciale inserties hebben, maar hun rol is onbekend. Het bekendste voorbeeld hiervan is de lacertus fibrosus, een aponeurose die ontstaat in de biceps pees en vervolgens fuseert met de onderarm fascia. Maar in werkelijkheid heeft elke spier zijn eigen specifieke verband met de fascia. Meestal worden deze uitbreidingen beschouwd als anatomische variaties, maar ze zijn daadwerkelijk constant aanwezig. Stecco et al suggereert dat al deze fascia inserties een uitstekend voorbeeld zijn van hoe de dikte en sterkte van fascia een nauwkeurige spiegel is ten opzichte van de krachten die ontstaan door een contractie. Wanneer deze spieren samentrekken bewegen niet alleen de botten, maar dankzij deze fasciaal uitbreidingen rekken ze ook de diepe fascia. Bijvoorbeeld, de quadriceps hecht aan de tibia door middel van de patella pees maar projecteert ook een myofascial uitbreiding die naar anterior gaat naar de patella die bijdraagt aan het voorste knie retinaculum. In een soortgelijke wijze hecht de achillespees niet alleen aan de posteriore gedeelte van de calcaneus, maar heeft ook een fascial verband. Dit met de plantaire fascia over de achterkant van de hiel en de vezelige gedeelte van het hiel vetkussentje. Ook de pes anserinus en tractus iliotibialis bevatten een component binnenin de fascia. Sectie in de schouder regio op cadavers onthullen de voortdurende aanwezigheid van specifieke myofascial uitbreidingen afkomstig van de pectoralis major, latissimus dorsi en deltaspieren; allemaal samenvoegen de arm fascia.

Dus wanneer de spieren bewegen rekken zij gelijktijdig dezelfde fascia waarin de spier zich in bevindt. De onderzoekers suggereren dat de fascia functioneert als drijfriem tussen twee aangrenzende gewrichten en tussen synergetische spiergroepen, het creëren van een anatomische continuïteit tussen verschillende spieren bij eenzelfde richting beweging.

De fascia kan een stretch van de spier waarnemen vanwege de uitbreidingen, deze informeert de distale spieren over de stand en van de proximale spieren de samentrekking.

Dus de aponeurotische fasciae verbinden verschillende segmenten en gewrichten, de coördinatie van de synergetische activering van variabele schillende spieren en de juiste plaatsing van de verschillende betrokken gewrichten. Benninghoff beschreef dat bij hurken de hoeken van de heup, knieën en enkel hetzelfde zijn. Stecco et al suggereert dat deze synchroniciteit coördineert wordt door de aponeuroticsche fascia.

Na een trauma, chirurgie of een overbelastingsklacht kan het schuifsysteem binnen de aponeurotische fasciae veranderen. Ze speculeren dat de samentrekking van een spier ook invloed heeft op de toevoegingen van andere bijbehorende spieren. Dit versterkt de veronderstelling dat het bindweefsel rond de spieren een belangrijke bijdrage heeft op het fenomeen van MPS.

De epimysiale fasciae

Epimysium bestaat uit alle dunne collagene vezels die de gehele spier aan elkaar verbinden.

Via dit netwerk van vezels kunnen de krachten tussen synergistische spierbundels doorgegeven worden, die al wel of niet tot hetzelfde motorunit behoren.

De epimysium en perimysium komen overeen met deze definitie, net als de diepe fasciae van de pectoralis major, latissimus dorsi, deltoideus en de diepe fasciae van de meeste spieren van de romp. Deze worden beschouwd als de epimysiale fasciae. Bovendien is het collageen in lagen over elkaar aangebracht. In de spoelvormige (fusivorme) spieren hebben de collagene lagen een invalshoek van 55 ° ten opzichte van de spiervezels in rust.

Het is duidelijk dat de epimysiale fasciae dezelfde organisatie hebben (multi-gelaagd collagene vezels) als de aponeurostische fasciae. De richting van de collagene vezels verandert volgens de stand van de spier, hetgeen de mate bevestigt waarin de epimysiale fasciae worden gerelateerd aan de activiteiten van de spier zelf. Volgens Purslow, hebben zij een fundamentele rol in de transmissie van de in de spieren gegenereerde kracht in de richting van het bot. De epimysiale fasciae geven inserties aan aponeurose uitbreiding die tussen de spieren en de spiervezels binnenbuigt. De ruimte tussen de collagene vezels van de epimysiale fasciae is gevuld met de matrix, interfibrillaire substantie (ground substance), rijk aan proteoglycanen en in het bijzonder Hyaluronic Acid (HA). De verhoogde aanwezigheid van dergelijke macromoleculen in de interfibrillaire substantie laat de collagene vezels, als een prikkel optreedt, met een weinige wrijving toe te schuiven en verstrekt relatieve onafhankelijkheid van elke spier buik van omringende elementen.

Gao et al hebben aangetoond dat de epimysium van oude ratten is veel stijver dan die van jonge ratten. De toegenomen stijfheid kan niet worden toegeschreven aan veranderingen in de ultrastructuur, de dikte van de epimysium of de grootte van de collagene vezels. Microscopische analyse heeft geen wijzigingen in de opstelling en de grootte van de collagene fibrillen in de epimysium tussen oude en jonge ratten aangetoond. De leeftijdsgerelateerde verhoging van de stijfheid van de epimysium kan een belangrijke rol spelen bij de verminderde zijwaartse krachtoverbrenging in de spieren van de oude ratten en de wijziging van intramusculaire motorische coördinatie.

De epimysiale fasciae hebben vrije zenuwuiteinden. Deze vrije zenuwuiteinden zijn bijzonder talrijk in de buurt van de bloedvaten, maar ook rond de vezelige componenten.

Dankzij de sterke verbindingen tussen epimysiale fasciae en spieren,

is het begrijpelijk dat tijdens de contractie van een onderliggende spier, wordt een bepaald gedeelte van de overeenkomstige fascia gerekt. Als gevolg hiervan kunnen specifieke patronen van intrafascial receptoren geactiveerd worden die overeenkomen met de ROM, alsmede de specifieke bewegingsrichtingen. Daarom is het gemakkelijk voor te stellen dat de epimysiale fasciae een proprioceptieve rol hebben. Daarnaast maken de epimysiale fasciae een verbinding met een ander type receptor van de zenuwstelsel: de spierspoeltjes.

De capsule van de spierspoeltjes overeenkomt met de perimysium, of epimysium, of septae fascia. Strasmann et al hebben bij de m. supinator een groot aantal van de spierspoeltjes rechtstreeks in het bindweefsel van het septum gevonden. Uit verder onderzoek is gebleken dat de spierspoeltjes stevig op de fascia zijn verbinden. Spierspoeltjes zijn sensorische receptoren die in het spierbuik zijn gelegen en vooral veranderingen in de lengte van de spier registreren. De gevoelige vezels van de spierspoeltjes bij minimale rek worden geprikkeld; deze drempel correspondeert met een spanning van 3 gram. In werkelijkheid, de epimysiale fascia spelen een fundamentele rol. De spierspoeltjes kunnen verkort worden en reageren op de gamma stimulus, indien het perimysium elastisch en flexibel is. Bij dichtheid van de epimysiale fascia, kan het verkorten van de spierspoel geblokeerd worden en de co-activatie van de verbonden vezels met deze spierspoel kan voorkomen worden. Dat betekent dat bepaalde delen van een spier niet betrokken zijn bij de beweging. Hierdoor wordt door een wijziging in de richting van de kracht op een gewricht, een onevenwichtige beweging van het gewricht veroorzaakt, met als gevolg een ongecoördineerde beweging en pijn. De patiënt voelt pijn bij het gewricht, maar de oorzaak van het probleem is de bindweefsel van de spier die dat gewricht laat bewegen. De spierspoeltjes kunnen ook door een passieve rek geactiveerd worden (zie Kniepeesreflex) en daardoor wordt de contractie van de overeenkomstige spiervezels gestimuleerd. Als de epimysiale fascia te ver door een myofasciale expansie uitgerekt wordt, is mogelijk dat de spierspoeltjes chronisch worden opgerekt, en dus worden geactiveerd. Hierdoor worden de gecorreleerde spiervezels voortdurend gestimuleerd om te contracteren.

Dit kan de toegenomen acetylcholine bij myofasciale pijn met name rond de triggerpoints verklaren. Daarnaast is dit onevenwichtige gebruik van de spieren, een onjuiste en onevenwichtige beweging van het gewricht veroorzaakt. Bijvoorbeeld, disfunctie van nekflexoren is gekoppeld aan de nekpijn bij whiplash (WAD). Met de rekening op de belangrijke rol van de diepe cervicale flexoren (longus colli en capitis) ter ondersteuning van de fysiologische cervicale lordose, beschreven Jull et al de aanwezigheid van gewijzigde patronen van de coördinatie tussen de diepe en oppervlakkige cervicale flexoren (sternocleidomastoideus). Zij rapporteren een verhoogde elektromyografische activiteit van de oppervlakkige nekflexoren als compensatie voor de verminderde diepe nekflexoren bij patiënten met whiplash. Dit is in overeenstemming met eerdere studies die een vermindering van de nekpijn hebben aangetoond bij de duurtraining van cervicale nekflexoren.
Elliott et al benadrukten de rol van de nekflexoren in WAD en beschreven de aanwezigheid van vettige infiltratie in spieren en veranderingen in de doorsnede in de cervicale anterior spieren tijdens de chronische fase van de ziekte. De meest ingrijpende veranderingen waren aanwezig in de diepere spieren (longus capitis en colli) en met name aan de C2-C3 niveau in vergelijking met de meer oppervlakkige sternocleidomastoideus. Veranderingen in bindweefsel na traumatische letsels zijn ook voorgesteld als bron van potentiële motorische stoornissen. Maar tot nu toe heeft geen studie de rol van de fascia in de behandeling als een werkwijze voor het verbeteren van nekmobiliteit bij patiënten met WAD onderzocht.

Fysiologie van de fascia

De innervaties

De visco-elasticiteit van de fascia kan de activatie van het zenuwstelsel receptoren in fascia wijzigen. Visco-elasticiteit van de fascia weefsel en de bijbehorende HA vormen de dynamische respons van de mechanoreceptoren. De normale smeerfunctie van HA zal met verhoogde viscositeit afnemen. Ook kan er sprake zijn van de veranderingen in de hoeveelheid of de grootte van de HA. Binnen bepaalde grenzen kan de fascia dergelijke wijzigingen mogelijk aanpassen. Deze mechanismen maken een soort “gate control “in de activering van intrafasciale receptoren. Naast deze niveaus worden vrije zenuwuiteinden hyper-geactiveerd en versturen het “pijn” bericht. Deising et al injecteerden NGF (nerve grow factor) in de fascia van de musculus erector spinae op het lumbaal niveau. Zij constateerden een langdurige sensibilisatie voor mechanische druk en chemische stimulatie bij het gebruik van een zure oplossing. Sensibilisatie is beperkt tot het diepere weefsels, maar niet op het huid. Dat suggereert dat de sensibilisatie van de nociceptoren van de fascia voor mechanische en chemische stimuli kunnen bijdragen aan de pathofysiologie van de chronische musculoskeletale pijn. Dezelfde auteurs hebben aangetoond dat de gesensibiliseerde vrije zenuwuiteinden binnen spierfascie worden effectiever gestimuleerd wanneer de fascia is “pre-opgerekt” door spiercontractie. Veranderingen in de innervaties kan pathologisch in fascia optreden. Sanchis-Alfonso en Rosello-Sastre raporteerde de ingroei van nociceptieve vezels, immunoreactief aan substance P, in de laterale knie retinaculum patiënten met patello-femorale malignment problemen. Bovendien Bednar et al vindt een verandering in zowel de histologische structuur (Ontsteking en micro-calcificaties) en de mate van innervatie van de thoracolumbale fascia bij patiënten met chronische lombalgia, wat wijst op een mogelijke rol van fascia in lumbale pijn.

De rol van hyaluronzuur (HA)

HA is een grote, eenvoudige koolhydraat, hydraterende en ruimtevullend polymeer die bestaat uit afwisselende eenheden van glucuronzuur en N-acetylglucosamine die verbonden door bèta verbindingen met de totale afwezigheid van elke secundaire modificaties.

HA weerspiegelt een normaal, intact, gezond weefsel en doet dat door het ondersteunen van de normale homeostase, het onderdrukken celproliferatie, migratie, angiogenese, ontsteking en immunogeniciteit. HA is overal in de ECM (Extra Cellular Matrix) aanwezig, vooral bij het losse bindweefsel rond spierbundels. HA is ook aanwezig in de omringende endomysium rondom de individuele spiervezels en in perivasculaire en perineurale bindweefsel. Wij hebben bevestigd dat HA zich in aanzienlijke hoeveelheden op het raakvlak tussen diepe fascia en het oppervlak van de spier gevestigd. De HA biedt een smerende oppervlak, zodat de fascia over de spier epimysium en de pezen soepel glijdt. De laag-HA uitscheidende cellen worden geïdentificeerd op de binnenlaag van diepe fascia. Dit is blijkbaar de bron van de smeermiddel HA. Deze fibroblast-achtige cellen kunnen van monocyt/macrofaag oorsprong zijn netals in het oog. In de gewrichten produceren de synoviocyten de HA van de synoviale gewrichtsvloeistof. In het oog, heten ze hyalocytes, verantwoordelijk voor de HA van de glasachtig vocht. We hebben deze cellen “fasciacytes” genoemd. De oorsprong van deze cellen moet nog vastgesteld worden.Door zijn aanzienlijke lading bij neutrale pH, HA wordt omgegeven door een enorme volume van het water dat de druk kan uitoefenen op verschillende aangrenzende structuren.

Pathologie van de fascia

Verandering van hyaluronzuur

Korte hyaluronzuur ketens hebben het vermogen om zichzelf te associëren, vooral onder fysiologische omstandigheden. Deze zelf-associatie produceert verschillende intermoleculaire samengevoegde structuren. Dit proces vergemakkelijkt de oppervlakte verspreiding in de fascia schede en de spierbundels. Door toename van concentratie en/of grootte, verstrengelen hyaluronzuurketens in complexe reeksen, verlenen ze kenmerkende hydrodynamische eigenschappen en veranderen ze visco-elastische eigenschappen die voorspeld zijn bij te dragen aan de etiologie van MP en MPS.Wanneer het hyaluronzuur klevend wordt in plaats van smeerbaar, verandert de distributie van krachtlijnen binnen de fascia. Door veranderingen in viscositeit kunnen de receptoren binnen de fascia een pijn bericht verzenden vanuit een zekere mate van rek, zelfs binnen de fysiologische range.

Een belangrijk onderdeel van pijntherapie is het omkeren van deze ontwikkelingen in hyaluronzuur. Dit omvat een omkering van de samengevoegde hyaluronzuur-fragmenten met gebruik van verhoogde temperatuur en plaatselijke alkalisering. Dit wordt bereikt door massage, manipulatie of fysieke therapieën die de onderhuidse temperatuur doet toenemen, wat leidt tot uitsplitsing van de pathologische keten-keten interacties. Een fysiologische en biochemische validiteit is er voor massage en andere vormen van lichaamswerk die vaak verlichting geven voor MPS.

Chemische veranderingen

Het losse bindweefsel in en om de fasciae is een belangrijke reservoir voor water en zouten voor omliggende weefsels. Dit verschaft een reservoir voor een ophoping van verschillende afbraakproducten. De eventuele variaties in watergehalte , ionen of andere substanties kunnen de biomechanische eigenschappen van het losse bindweefsel veranderen. Dit zorgt voor verschillen in de schuifbeweging van verschillende fasciale lagen en zorgt dus voor andere potentiële oorzaken voor myofasciale pathologieën. Er moet in het bijzonder aandacht worden besteed aan de interactie tussen hyaluronzuur, melkzuur en veranderingen van pH in fasciale weefsels. Verschillende auteurs beschrijven dat pH in spieren kan oplopen tot 6.6 pH, wat zich uit in vermoeidheid. Deze waarde is zelfs lager dan de gemiddelde waarde in de bloedbaan, die is 7.4-7.2. Bij een pH van 6.6 kan de viscositeit van hyaluronzuur in het endomysium en perimysium aanzienlijk toenemen. Dit is aangetoond in een onderzoek van Gatej et al. Hij rapporteert dat de toename van viscositeit de lokale stijfheid kan verklaren bij atleten na langdurige, intensieve activiteiten. Er wordt verondersteld dat melkzuur niet de enige factor is die zulke stijfheid veroorzaakt, maar ook de stof is die reactie katalyseert. De fascia speelt een fundamentele rol met zijn 2 componenten: dicht bindweefsel (collagene vezels type 1 en 3) en het losse bindweefsel (vet, glycosaminoglycanen en hyaluronzuur). De verandering in pH stimuleert de reactie die de hyaluronzuur viscositeit doet toenemen. Het dichte bindweefsel verspreidt de stijfheid door de omliggende gebieden, zelfs verder dan de sensitisatie van spierstijfheid. De stijfheid kan spoedig daarna worden omgekeerd, dankzij de afbraak van melkzuur in de spieren. Om deze reden verdwijnt stijfheid bij atleten vrij snel met rust, met volledige terugkeer van range of motion en stopzetting van symptomen. Veronderstellend dat in dezelfde mechanisme veranderingen ten grondslag liggen die geen volledig herstel of verlichting van symptomen toestaan. Er wordt gespeculeerd dat er gebieden zijn die niet herstellen naar normale viscositeit, dus het hoge viscositeit profiel wordt gehandhaafd. Uit klinisch oogpunt kunnen deze gebieden gedefinieerd worden als gebieden met verdichting en vorming van potentiële MPS triggerpoints.

Behandeling

Lokale temperatuurstijging.

Manipulatie en massage van spieren en hun bijbehorende fascia verhoogt lokale temperatuur. De 3-dimensionale structuur van A-ketens door inter- en intra-moleculaire waterbruggen (van der Waals krachten en hydrofobe) breken geleidelijk af bij een verhoging van een temperatuur boven de 40°C. Er is een verandering van viscositeit van hyaluronzuur oplossingen bij precies deze temperatuur. Deze daling van viscositeit kan het normale glijden herstellen en normaliseert de activering van de mechano-receptoren in dat gebied. Het is aannemelijk dat de hoeveelheid hyaluronzuur in dat gebied niet zal veranderen door verhoging van de temperatuur, maar het associatieve gedrag en drie dimensionale structuur. Daarom wordt verondersteld dat de totale eigenschappen van hyaluronzuur met rust spoedig daarna worden geregenereerd. Deze hypothese legt de korte termijn gevolgen uit van de verschillende lichaamswerk therapieën die temperatuur verhogen.

Zelf-oplossende ontstekingsreacties cascades

Paul et al heeft bepaald dat, onder stress omstandigheden, hyaluronzuur wordt gepolymeriseerd en lagere moleculaire massa polymeren worden gegenereerd. Deze hyaluronzuur fragmentatie reacties resulteren in kleinere polymeren, die zeer angiogenetisch, inflammatoir en immunogeen zijn. Hyaluronzuur fragmenten bevorderen inflammatie, angiogenese en immuun reacties door endothele celdeling en migratie, stimulerende productie van inflammatoire cytokinen, en door bevordering van macrofaag chemotaxis. Wij veronderstellen dat manuele manipulatie van de onderhuid , met diepe compressie en frictie, een mogelijkheid bied om deze reactie te katalyseren. Stern et al heeft gedemonstreerd dat zodra fragmenten van 1000 Da ontwikkelen, in het bijzonder inflammatoire reacties zijn gekatalyseerd. Echter, de kleine hyaluronzuur fragmenten, 4 DA in omvang, hebben geen inflammatoir effect, maar doen het tegenovergestelde. Zij verminderen het effect van de andere grote hyaluronzuur fragmenten, door het stoppen van de volledige reactie. Dit levert een sussende feedback reactie op. Wij veronderstellen dat er een samenhang is tussen deze reactie en de pijnlijkheid bij patiënten in de dagen na manipulatie behandeling. Elke clinicus heeft verbetering van kwaliteit van leven geconstateerd gedurende deze korte periode van een ontstekingsreactie. We beschouwen deze zelf-oplossende ontstekingsreactie als het daadwerkelijke mechanisme dat de juiste kwantiteit en kwaliteit van substanties in het kritische gebied herstelt (Triggerpoints, gebied met hoge viscositeit) waar de clinici hebben gewerkt. Met andere woorden, de echte werkzaamheid van manipulatie van diep weefsel is een katalysator voor het oplossen van het inflammatoire effect.

Beeldvorming van de fasciale componenten

Diagnose van myofasciaal pijn syndroom

Lichamelijk onderzoek van een patiënt met MPS geeft weinig inzicht en is vaak onbetrouwbaar. Verschillende beeldvormende procedures leveren geen bijdrage en komen niet overeen met de locatie van de pijn. Hoewel MPS een vaak een reden is dat patiënten een arts raadplegen, heeft deze echter vaak weinig te bieden. Het is overduidelijke dat de pathofysiologische mechanismen die ten grondslag liggen bij MPS begrepen moeten worden, zodat rationele behandelingen kunnen worden aangeboden.

Onderzoekers hebben met een verscheidenheid aan instrumenten geprobeerd om myofasciale pijn te beoordelen en te meten op een objectieve manier. Hiervoor werden elektrodermale instrumenten gebruikt, sonografie, echografie en MRI scans. Echter geven deze vaak wisselende resultaten en zijn geen van deze geheel bevredigd geweest. Onderzoek van de fascia kan echter aanwijzingen geven betreft de etiologie van MPS.

Jensen en Harms-Ringdahl hebben de klinische realiteit aangepakt dat patiënten met nekpijn meerdere gelijktijdige bronnen van pijn kunnen hebben; van gewrichten, spieren en ligamenten. Vaak is de specifieke oorzaak van nekpijn niet herkenbaar. Om deze reden worden vaak a-specifieke nekklachten en myofasciale pijn vaak gebruikt. Maar deze diagnoses zijn gedaan door uitsluiting en zijn gebaseerd op enkel de klinische aspecten van het probleem. Er zijn maar weinig studies die een objectieve en klinisch toepasbare methode beschrijven voor het identificeren en classificeren van myofasciale pijn.

Schultz heeft de meest pijnlijke regio’s vastgesteld door gebruik te maken van elektrodermale instrumenten. Arokoski heeft toenemende oppervlakkige weke delen stijfheid aangetoond. Sonografie is een gemakkelijke, draagbare en goedkope manier van beeldvorming, bruikbaar voor aanvulling van lichamelijk onderzoek en om uitkomsten van behandeling te evalueren. Verschillende onderzoekers en clinici hebben sonografie of MRI-scans gebuikt om de dikte van de fascia in verschillende gebieden van het lichaam tussen gezonde en mensen met symptomen te vergelijken. In vivo studies is gebleken dat echografie een valide meetinstrument is voor het meten van langs- en dwarsverplaatsing van zenuwweefsel. Het wordt steeds gebruikelijker om dynamische echografische methoden te gebruiken om het glijden tussen verschillende weefsel in te schatten. Deze manier van evalueren geeft een verzameling van gegevens met betrekking tot de beweging van een structuur ten opzichte van een andere structuur. Software kan gebruikt worden om het glijden van zenuwen ten opzichte van spieren of epineurium te evalueren. De mogelijkheid van zenuw glijden in het epineurium is fundamenteel tot verminderde intrafasculair glijden. Een verandering van de viscositeit, fibrose of verklevingen kunnen interne stretch laesies veroorzaken.

Alle auteurs zijn ervan overtuigd dat de dikte van de fascia een vastgestelde criteria is voor de diagnose MPS.

De variatie in dikte van de fascia heeft samenhang met de toename van kwantiteit in losse bindweefsel (zwarte lagen) en niet met het dichte bindweefsel (witte lagen). Om deze reden wordt voorgesteld dat de term ‘fibrose’ die nauw samenwerkt met de productie van DCT van fibroblasten niet wordt gebruikt.

Fibrose vs verdichting

De echte pathologie van disfunctie van de fascia blijft moeilijk te onderscheiden uit anatomisch oogpunt. Aan de andere kant, beeldvorming en secties hebben bijgedragen om de verschillen tussen eenvoudige veranderingen van de functie of morfologische veranderingen van weefsels te verduidelijken. Het laatste hangt samen met microscopische herschikking van de samenstelling en conformatie van het hele weefsel van de fascia. Dit hangt daarnaast ook samen met een verandering in dicht bindweefsel (type 1 en 3) dat gemakkelijk is te herkennen door gebruik van gewone beeldvorming procedures als MRI, CAT scans en echografie. Er wordt voorgesteld dat de definitie van fibrose wordt gedefinieerd als fibrotisch weefsel wanneer het dichte bindweefsel component is veranderd. Dit kan worden herkent met een verhoging in kwantiteit, meestal door een hyper intens signaal. Aan de andere kant, disfunctie van de fascia hangt samen met alleen een verandering in het losse bindweefsel (vetcellen, glycosaminoglycanen en hyaluronzuur). Deze verandering kan betrekking hebben op 1 of alle 3 de componenten. Zoals is uitgelegd in de vorige paragraaf, een verandering van de kwaliteit of kwantiteit van het losse bindweefsel verandert de viscositeit en daarbij de functie van het smeermiddel dat het losse bindweefsel faciliteert. De klinische situatie creëert geen microscopische verandering van de morfologie van fasciaweefsel die kan worden begrepen tijdens sectie op biopsie. Om deze reden is het nog steeds moeilijk voor clinici om de diagnose MPS te stellen. Wij suggereren dat dit syndroom kan worden gedefinieerd als ‘’verdichting van de fascia’’. Dit is verschillend van de functionele veranderingen waargenomen door morfologische veranderingen als fibrose. Deze distinctie blijkt ook overduidelijk voor clinici. Een groter en verschillend aantal behandelingen zijn beschikbaar voor fibrose in vergelijking tot simpele verdichting. Dit is te wijten aan het feit dat het moeilijk is dicht bindweefsel te veranderen in vergelijking met los bindweefsel.

Simons DG, Travel JG, Simons LS. Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 1999.

Beninghoff G. Trattato di anatomia umana. Padova: Piccin; 1972.